Author: Instalacja domowa
Last saved by: Kiszka Marek
Company: Marco-Polo

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
1. Imię (imiona) i nazwisko ..................................................................................
   a) nazwisko rodowe .........................................................................................
   b) imiona rodziców ...........................................................................................
   c) nazwisko rodowe matki ................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia .................................................................................
3. Obywatelstwo ..................................................................................................
4. Numer ewidencji (PESEL) ...............................................................................
5. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) .............................................................
6. Miejsce zameldowania ....................................................................................
   ..........................................................................................................................
                      (dokładny adres)
Adres do korespondencji ....................................................................................
.............................................................................................................................
Telefon ................................................................................................................
7. Wykształcenie .................................................................................................
   ..........................................................................................................................
                (nazwa szkoły i rok jej ukończenia)
   ..........................................................................................................................
    (zawód, specjalność, stopień, tytuł zawodowy - naukowy)
8. Wykształcenie uzupełniające ..........................................................................
   ..........................................................................................................................
   ..........................................................................................................................
   (kurs, studia podyplomowe, data ukończenia lub rozpoczęcia
                 nauki w przypadku jej trwania)
9. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia: ......................................................
   ..........................................................................................................................
   ..........................................................................................................................
   ..........................................................................................................................
  (wskazać okresy zatrudnienia u kolejnych pracodawców oraz
                zajmowane stanowiska pracy)
10. Dodatkowe uprawnienia, umiejętności, zainteresowania
   (np. stopień znajomości języków obcych, prawo jazdy,
   obsługa komputera)...........................................................................................
   ...........................................................................................................................
   ...........................................................................................................................
11. Stan rodziny ...................................................................................................
   ...........................................................................................................................
   ............................................................................................................................
            (imiona i nazwiska oraz daty urodzenia dzieci)
12. Powszechny obowiązek obrony:
   a) stosunek do powszechnego obowiązku obrony ............................................
      .........................................................................................................................
   b) stopień wojskowy ...........................................................................................
      numer specjalności wojskowej ........................................................................
   c) przynależność ewidencyjna do WKU .............................................................
      .........................................................................................................................
   d) numer książeczki wojskowej ..........................................................................
   e) przydział mobilizacyjny do sił zbrojnych RP ..................................................
      .........................................................................................................................
13. Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku: ........................................
   ............................................................................................................................
   ............................................................................................................................
                 (imię i nazwisko, adres, telefon)
14. Oświadczam, że dane zawarte w pkt 1, 2, 4 i 6 są zgodne
   z dowodem osobistym seria ............ nr .............................................................
   wydanym przez ..................................................................................................
   w ........................................................................................................................
   albo innym dowodem tożsamości ......................................................................
   ............................................................................................................................
   .............................................................................................................................
   .............................................................................................................................
.........................................                                                                           ..................................................................
(miejscowość i data)                                                                                      (podpis osoby składającej kwestionariusz)